Wstrząs kardiogenny
Synchronizacja jest najważniejsza
To może zdarzyć się wszędzie[1]
Pacjenci ze wstrząsem kardiogennym reprezentują szerokie spektrum chorób, które wymagają zindywidualizowanej terapii w celu poprawy zmian hemodynamicznych[2]
Opracowywanie planu leczenia
Rozpoznaj
Każda próba poprawy wyników związanych ze wstrząsem kardiogennym powinna rozpoczynać się od wczesnego rozpoznania. Modele opieki, w tym interdyscyplinarny zespół ds. wstrząsu kardiogennego, wskazują na pozytywny potencjał wczesnego rozpoznawania i wdrażania zindywidualizowanych metod leczenia wstrząsu kardiogennego.[3]
Oceń
Wymagane jest stosowanie szybkich pętli przyczynowo-skutkowych dotyczących stanu pacjenta i jego hemodynamiki, w celu dokonania oceny potrzeby odpowiedzi na początkowe leczenie.[2]
Przekazanie pacjenta
Jeśli pacjenci nie reagują na rozpoczęte leczenie, należy rozważyć wdrożenie kolejnego poziomu opieki i w razie potrzeby przekazać takich pacjentów do placówek posiadających doświadczenie w zakresie leczenia wstrząsów.[4]
Najważniejsze jest rozpoznanie
Stadia wstrząsu kardiogennego [4]
At Risk czyli bezpośrednie ryzyko: Pacjenci, u których występują czynniki ryzyka związane z wystąpieniem wstrząsu kardiogennego, u których aktualnie nie pojawiają się żadne oznaki ani objawy. Dotyczy to, na przykład, rozległego ostrego zawału serca, stanu przedzawałowego, ostrej i/lub zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca.
Beginning czyli początek: Pacjenci, u których stwierdzono kliniczne objawy względnego niedociśnienia lub tachykardię bez hipoperfuzji.
Classic czyli przebieg klasyczny: Pacjenci, u których występuje hipoperfuzja wymagająca interwencji wykraczającej poza resuscytację objętościową (inotropy, środek presyjny lub wspomaganie mechaniczne). Zazwyczaj Ci pacjenci cierpią również na względne niedociśnienie.
Deteriorating czyli pogorszenie: Pacjenci niereagujący na wstępnie podjęte interwencje. Podobnie jak w przypadku przebiegu klasycznego jednak z postępującym pogarszaniem się stanu pacjenta.
Extremis czyli przebieg ekstremalny: Pacjent poddany wielu interwencjom, u którego może wystąpić zatrzymanie krążenia przy trwającej resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
Każda próba poprawy wyników związanych ze wstrząsem kardiogennym powinna rozpoczynać się od wczesnego rozpoznania. Modele opieki, w tym interdyscyplinarny zespół ds. wstrząsu kardiogennego, wykazują potencjał wczesnego rozpoznawania i wdrażania zindywidualizowanych metod leczenia.[3]
Wczesna interwencja
Analiza retrospektywna wskazuje na wczesne zastosowanie mechanicznego wspomagania krążenia (MCS) jako ważnej interwencji terapeutycznej. Wczesne zastosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej wiąże się z korzyściami w zakresie przeżywalności, niezależnie od etiologii. [5]
W przypadku zastosowania IABP w ciągu < 1 godziny od wystąpienia wstrząsu kardiogennego, przeżywalność pacjentów w okresie 30 dni wyniosła 76%.[5]
Wczesne wdrożenie terapii IABP może zapewnić korzyści hemodynamiczne w zakresie leczenia podstawowego w przypadku zaawansowanej zdekompensowanej niewydolności serca.[6]
Pierwotne wspomaganie krążenia za pomocą Sensation Plus 50 cm³ IABP wykazało znaczny wzrost perfuzji narządów ocenianej na podstawie SVO2.[6]
Natychmiastowa interwencja zmniejsza wysiłek podczas skurczu oraz może zredukować zużycie tlenu przez mięsień sercowy. Kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP) zmniejsza obciążenie wtórne lewej komory serca, obciążenie wstępne oraz dyssynchronię komorową.[6]
Ocena skuteczności
Niezbędne jest dostosowanie opieki do potrzeb indywidualnego pacjenta oraz, o ile zajdzie taka potrzeba, podjęcie dalszych działań. Ocena odpowiedzi na leczenie ma kluczowe znaczenie w kwestii wprowadzania zmian w planie leczenia.[2]
Identyfikacja czynników prognostycznych dotyczących odpowiedzi na wdrożenie terapii IABP pozwoli na dostosowanie terapii do indywidualnych potrzeb pacjentów oraz umożliwi ograniczenie wykorzystania urządzeń MCS o większej mocy dla pacjentów znajdujących się w bardziej zaawansowanych stadiach wstrząsu kardiogennego.[5]
IABP: bezpieczna terapia z wyboru, w leczeniu z zastosowaniem mechanicznego wsparcia krążenia (MCS)
| Artykuł | Liczba pacjentów | Śmiertelność | Krwawienie | Udar | Powikłania naczyniowe |
AKI |
| Dhruva 2019[8] | 1680 dopasowanych par z NCDR* |
Preferowana IAB Różnica bezwzględna 10,9% |
Preferowana IAB Różnica bezwzględna 15,4% |
Nie dot. | Nie dot. | Nie dot. |
| Amin 2019[9] | 48 306 Baza danych Premier* |
Preferowana IAB p < 0,0001 |
Preferowana IAB p = 0,045 |
Preferowana IAB p < 0,0001 |
Nie dot. | Preferowana IAB p= 0,052 |
| Wernly 2019[10] | 588 Meta-analiza z 4 RCT** |
Brak różnicy p = 0,38 |
Preferowana IAB p= 0,002 |
Brak różnicy p = 1,00 |
Preferowana IAB p= 0,01 |
Nie dot. |
| Schrage 2011[11] | 237 dopasowanych par z IABP-SHOCK II** |
Brak różnicy p = 0,64 |
Preferowana IAB p < 0,01 |
Nie dot. | Preferowana IAB p= 0,01 |
Nie dot. |
*Porównanie Impella z IABP
**Porównanie Impella z grupą kontrolną (IABP i/lub leczenie)
Istotny wpływ powikłań
Brak zwiększonego krwawienia przy IABP
| Badanie | IABP | Bez IABP |
Wartość P |
| CRISP AMI: silne krwawienie[12] | 3,1% | 1,7% | 0,49 |
| CRISP AMI: poważne komplikacje naczyniowe[12] | 4,3% | 1,1% | 0,09 |
| SHOCK II: umiarkowane krwawienie[13] | 17,3% | 16..4% | 0.77 |
| SHOCK II: silne krwawienie[13] | 3,3% | 4,4% | 0.51 |
| SHOCK II: poważne komplikacje naczyniowe[13] | 4,3% | 3,4% | 0.53 |
Włączenie do badania: CRISP AMI, n = 337; SHOCK II, n = 600