Uitdaging:
Optimalisatie van volumetherapie
bij ARDS-patiënten
Het leven van de ernstig zieke patiënt hangt af van de juiste beslissing voor de volgende therapeutische stap. Dit geldt des te meer bij ARDS omdat de beschadigde long een verhoogde longpermeabiliteit heeft, wat resulteert in longoedeem. De noodzaak om in een vroeg stadium een compleet beeld te krijgen van de hemodynamische status van de patiënt is cruciaal voor adequate therapie. De snelheid van de behandeling heeft invloed op het resultaat.
Kunnen we longoedeem kwantificeren?
De afgelopen twee decennia zijn we getuige geweest van de introductie en evolutie van de transpulmonale thermodilutietechniek (TPTD).[1] Dit maakt de kwantificering van longoedeem mogelijk aan de hand van de extravasculaire longwaterindex (ELWI) en de pulmonale vasculaire permeabiliteitsindex (PVPI). PVPI maakt differentiële diagnose mogelijk van de oorsprong van longoedeem: cardiogeen of geïnduceerd door permeabiliteit. ELWI en PVPI kunnen worden gebruikt als criteria die het risico van vochttoediening aangeven.[2]
Extravasculair longwater is een ophoping van vocht in het interstitium van het longweefsel en/of de longblaasjes. De pulmonale vasculaire permeabiliteitsindex (PVPI) is een indirecte weerspiegeling van de integriteit van de alveolo-capillaire barrière.
De longwatermeting met behulp van PiCCO correleert zeer goed met de gravimetrische bepaling van longwater en het postmortale longgewicht.[3], [4], [5]
Klinisch probleem: Röntgenfoto's van de thorax zijn niet voldoende betrouwbaar bij het beoordelen van de ernst van longoedeem
De gebruikelijke klinische benadering voor het evalueren van longoedeem is het beoordelen van een thoraxfoto. Deze beoordeling kan moeilijk zijn omdat de röntgenfoto van de thorax een dichtheidsmeting is die wordt beïnvloed door alle elementen in de borstkas, zoals botten, spieren, weefsellagen, bloed, bloedvaten, lucht, pleurale effusie en mogelijk ook longoedeem. Klinische onderzoeken hebben aangetoond dat radiografische beoordeling van longoedeem zeer onnauwkeurig is vergeleken met directe kwantificering door middel van transpulmonale thermodilutie. [6], [7], [8].
Cardiogeen of permeabiliteit pulmonaal oedeem?
PVPI is een indirecte weerspiegeling van de integriteit van de alveolo-capillaire barrière. Het wordt berekend op basis van de relatie tussen EWLI en het pulmonale bloedvolume (PBV), de verhouding tussen het vloeistofvolume dat uit de vaten komt en het vloeistofvolume dat in de bloedvaten achterblijft.[9]
Cardiogeen pulmonaal oedeem
De hydrostatische druk neemt toe als gevolg van een overmatige hoeveelheid intravasculaire vloeistof. Hierdoor lekt er vloeistof in de extravasculaire ruimte.
Permeabiliteit pulmonaal oedeem
De vasculaire permeabiliteit wordt verhoogd door een ontstekingsreactie, bijvoorbeeld veroorzaakt door sepsis. Dit leidt tot een verhoogde overdracht van vloeistoffen, elektrolyten en eiwitten van de intravasculaire naar de extravasculaire ruimte, zelfs bij een normale tot lage intravasculaire vloeistofstatus en hydrostatische druk.
De interactie van ELWI en PVPI is van klinisch nut
De detectie en kwantificering van longoedeem bij complexe syndromen zoals ARDS, kan de behandelresultaten beïnvloeden. Ophoping van longoedeem belemmert de ademhalingsgasuitwisseling, wat leidt tot ademnood. De parameters ELWI en PVPI kunnen worden gebruikt om longoedeem aan het bed gevoelig te kwantificeren. Het maakt ook de beoordeling van de ernst van ARDS mogelijk.[2]
Met behulp van ELWI en PVPI kunnen nauwkeurige en objectieve diagnoses worden gesteld voor ARDS-patiënten. Een PVPI > 3 met een ELWI > 10 ml/kg duidt op longoedeem met verhoogde permeabiliteit of ARDS.[2]
ARDS-management op basis van PiCCO-parameters leidt tot betere resultaten
In de context van ARDS suggereren onderzoeken dat protocolgebaseerd management, inclusief ELWI-metingen, veilig is en resulteert in een lagere cumulatieve vochtbalans, de sterfte op de intensive care vermindert, de duur van mechanische beademing verkort, de opnameduur op de intensive care verlaagt en zorgt voor een daling van de behandelingskosten.[10]
Verbetering van de oxygenatie (PaO2/FiO2) bij ARDS-patiënten gedurende 7 dagen is significant beter bij patiënten met hemodynamisch management op basis van PiCCO-parameters.
