Vroege diagnose is nog steeds een uitdaging
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is een acute vorm van respiratoire insufficiëntie en een veel voorkomende oorzaak van longfalen. In Europa ligt de incidentie rond 7-25 gevallen per 100.000 inwoners per jaar.[1] ARDS komt voor bij 23% van alle beademde patiënten en ongeveer 10% van alle intensive care patiënten, met ongeveer 5,5 gevallen per intensive care bed.[2] Het syndroom wordt gekenmerkt door diffuse alveolaire schade, verhoogde permeabiliteit van de longcapillairen en het optreden van longoedeem met ophoping van extravasculair longwater (EVLW) in het interstitium van het longweefsel en in de alveoli. Als ARDS niet onmiddellijk wordt behandeld, verloopt de progressie snel en is de mortaliteit hoog.
Slechts ongeveer 60% van de gevallen van ARDS wordt tijdig herkend.[2] Vooral bij longoedeem wordt de diagnose aanzienlijk bemoeilijkt door aspecifieke verschijnselen die vaak pas in een later stadium betrouwbaar zijn. Hier is het niet alleen belangrijk om de omvang van het longoedeem correct te beoordelen, maar ook om een differentiaaldiagnose te maken of het gaat om een geval van permeabiliteitsoedeem dat typisch is voor ARDS of longoedeem van cardiale oorsprong. De therapeutische aanpak zou compleet anders zijn.
Diagnostische methoden: beperkingen ondanks vooruitgang
In de loop der jaren zijn er verschillende definities en diagnostische procedures ontwikkeld om het moeilijk te classificeren ARDS te beschrijven en een vroege diagnose en differentiatie van de ernst mogelijk te maken.
De classificatie en categorisatie van ARDS volgens de huidige Berlin criteria [3] heeft echter aanzienlijke beperkingen. De sensitiviteit en specificiteit zijn beperkt, veranderingen in de situatie kunnen niet direct aan het bed worden geregistreerd en vroegtijdige detectie is vaak niet mogelijk. Het gebrek aan informatie om de ontwikkeling van ARDS en pulmonale vasculaire permeabiliteit te voorspellen, leidt bij de meeste patiënten tot een gemiste of uitgestelde diagnose en uitgestelde behandeling, met mogelijk negatieve gevolgen voor de behandelresultaten.[4]
Radiologische beeldvorming is een belangrijk onderdeel van de diagnose, maar gaat ook gepaard met beperkingen en risico's. Röntgenfoto's van de thorax aan het bed beperken de diagnose van ARDS aanzienlijk. CT-scans leveren gedetailleerde beelden, maar gaan altijd gepaard met hoge stralingsblootstelling en riskant transport van de kritisch zieke patiënt. Bloedgasanalyses zijn eenvoudig uit te voeren en betrouwbaar, maar ze worden beïnvloed door veel parameters van de beademingssetting. Pulmonaire arteriekatheters kunnen worden gebruikt om de oorzaken van longoedeem te onderscheiden, maar deze zijn invasief en gaan gepaard met veel risico's. Longechografie is een relatief nieuwe methode om longoedeem te beoordelen, maar is alleen effectief als deze wordt uitgevoerd door getrainde artsen. Elk van deze methoden heeft dus zijn specifieke beperkingen, wat de diagnose van ARDS en de classificatie van de ernst complex maakt.
Geavanceerde hemodynamische monitoring als sleutel?
Twee parameters die kunnen worden gemeten met transpulmonale thermodilutie als onderdeel van geavanceerde hemodynamische monitoring (bijv. PiCCO) spelen een speciale rol. De extravasculaire longwaterindex (ELWI) maakt een zeer nauwkeurige bepaling van de hoeveelheid extravasculair longwater en een nauwkeurige beoordeling van de omvang van longoedeem mogelijk.[5] Gemiddeld kan de ELWI zelfs de progressie van acute longschade bij hoogrisicopatiënten voorspellen, ongeveer 2,6 dagen voordat aan de ARDS-criteria wordt voldaan.[6] Een andere parameter, de Pulmonary Vascular Permeability Index (PVPI), ondersteunt de noodzakelijke differentiaaldiagnose tussen cardiogeen en permeabiliteitsgerelateerd longoedeem.[7] Transpulmonale thermodilutie is momenteel de enige technologie waarmee de ELWI en PVPI gelijktijdig kunnen worden bepaald.
Het klinische belang van ELWI en PVPI wordt steeds meer erkend. Onderzoeken bevestigen dat deze indexen niet alleen de ernst van longschade en mortaliteit kunnen voorspellen[8][9]maar ook de effectiviteit van vloeistofmanagementstrategieën bij ARDS-patiënten kunnen verbeteren.[10] Hun opname in de diagnostische criteria voor ARDS zou kunnen leiden tot vroegere en nauwkeurigere diagnoses en dus tot betere behandelingsresultaten.
Getinge’s nieuwe, mobiele monitor Pulsiocare
Pulsiocare, de opvolger van het PulsioFlex platform, integreert de bewezen PiCCO- en ProAQT-technologieën in één monitor en maakt de bepaling van een verscheidenheid aan hemodynamische parameters mogelijk, zoals ELWI en PVPI met de PiCCO technologie. Van de operatiekamer tot de intensive care, Pulsiocare biedt een complete hemodynamische status met zijn eenvoudige en gebruiksvriendelijke interface en ondersteunt snelle, datagestuurde besluitvorming in kritieke situaties.
Referenties:
[1] Pham T, Rubenfeld GD. Fifty Years of Research in ARDS. The Epidemiology of Acute Respiratory Distress Syndrome. A 50th Birthday Review. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Apr 1;195(7):860-870.
[2] Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. JAMA 2016, Feb 23;315(8):788-800.
[3] ARDS Definition Task Force: Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition Criteria. JAMA. 2012; Vols. 307(23):2526-33.
[4] Bellani G, Pham T, Laffey JG. Missed or delayed diagnosis of ARDS: a common and serious problem. Intensive Care Med. 2020; 46(6):1180-1183. doi: 10.1007/s00134-020-06035-.
[5] Sakka SG. Extravascular lung water in ARDS patients. Minerva Anestesiol. 2013. 2013; 79(3):274-84. Epub 2012 Dec 20.
[6] LeTourneau, Jennifer, Pinney, Jamie, et al. Extravascular lung water predicts progression to acute lung injury in patients with increased risk. Critical Care Medicine. 40(3):847–854, MÄR 2012
[7] Morisawa K, Fujitani S, Taira Y, Kushimoto S, Kitazawa Y, Okuchi K, Ishikura H, Sakamoto T, Tagami T, Yamaguchi J, Sugita M, Kase Y, Kanemura T, Takahashi H, Kuroki Y, Izumino H, Rinka H, Seo R, Takatori M, K, et PiCCO Pulmonary Edema Study Group. Difference in pulmonary permeability between indirect and direct acute respiratory distress syndrome assessed by the transpulmonary thermodilution technique: a prospective, observational, multi-institutional study. J Intensive Care. 2014; 2(1):24. doi: 10.1186/2052-0492-2-24.
[8] Jozwiak M, Silva S, Persichini R, Anguel N, Osman D, Richard C, Teboul JL, Monnet X. Extravascular lung water is an independent prognostic factor in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2013; 41(2):472-80. doi: 10.1097/CCM.0b013e31826ab377.
[9] Zhang Z, Lu B, Ni H. Prognostic value of extravascular lung water index in critically ill patients: a systematic review of the literature. J Crit Care. 2012; 27(4):420.e1-8. doi: 10.1016/j.jcrc.2011.09.006. Epub 2011 Dec 1.
[10] Hu W, Lin CW, Liu BW, Hu WH, Zhu Y. Extravascular lung water and pulmonary arterial wedge pressure for fluid management in patients with acute respiratory distress syndrome. Multidiscip Respir Med. 2014; 9(1):3. doi: 10.1186/2049-6958-9-3.