Sélectionnez une région
Soumettre

L’étude Lungsafe a montré que la ventilation protectrice n’était pas systématiquement employée, ce qui reflète le besoin en outils plus accessibles et plus efficaces au chevet du patient, afin d’identifier le poumon à risque [1]. Cette étude importante concluait que le SDRA était identifié, traité tardivement et encore associé à un taux de mortalité élevé.

Comment prévenir les contraintes pulmonaires dynamiques excessives et les lésions du diaphragme ?

79%

Des patients atteints de SDRA, développé au cours des 48 premières heures de ventilation invasive

82%

ont reçu une PEP inférieure à 12.

35%

ont reçu un volume courant supérieur à 8 ml/kg de PP.

23-84%

souffrent d’affaiblissement du diaphragme associé à un mauvais pronostic.

Voir référence [1]

Ventilation protectrice des poumons et du diaphragme

L’objectif de la ventilation mécanique chez les patients atteints de SDRA est de maintenir les échanges gazeux tout en évitant les complications telles que les lésions pulmonaires induites par le ventilateur (VILI), une pneumonie associée à la ventilation (VAP) ou un dysfonctionnement du diaphragme induit par la ventilation (VIDD). [2]

Les stratégies de ventilation protectrice proposées en traitement standard consistent à prescrire de faibles volumes courants par poids prédit (PP) et à limiter la pression de plateau et la pression motrice afin de réduire le risque de lésion pulmonaire induite par ventilation (VILI) [3].   

La reconnaissance précoce et la mise en place rapide de la ventilation protectrice peuvent être importantes pour réduire au maximum la mortalité en réanimation chez les patients souffrant de SDRA [4].

Pourquoi une pression motrice ?

La pression motrice (ΔP) est une mesure indirecte de la tension pulmonaire. Elle est définie comme le rapport volume courant / compliance totale du système respiratoire (ΔP = Vc/CRS) et peut être calculée de manière routinière pour les patients qui ne font pas d’efforts inspiratoires comme la pression de plateau moins la PEP (ΔP = Pplateau - PEP).

Amato et al. ont identifié ΔP comme étant le principal facteur déterminant des lésions pulmonaires induites par ventilation (VILI) et le paramètre du ventilateur le plus fortement lié à la mortalité, en particulier à des valeurs ΔP >14 cm H2O [1][3]. Le ciblage de la ΔP comme moyen de minimiser les lésions pulmonaires semble être une approche raisonnable pour améliorer les résultats du patient.

Volume courant protecteur 6 ml/kg PP

Les patients atteints de SDRA présentent une atélectasie dépendante qui exacerbe les lésions pulmonaires pendant la ventilation mécanique en réduisant la taille du poumon disponible pour la ventilation courante et en augmentant le stress pulmonaire même en cas d’utilisation de volumes courants « prudents ».[6]

Les manœuvres de recrutement alvéolaire (MR) peuvent-elles être bénéfiques ?

Maintenir des efforts inspiratoires optimaux et protéger le diaphragme

Pourquoi protéger le diaphragme ?

L’affaiblissement du diaphragme est un phénomène courant (23 - 84 %) chez les patients en soins intensifs et est régulièrement associé à de mauvais résultats cliniques [12]. 29% des patients présentent un échec de sevrage dû à un dysfonctionnement du diaphragme, ce qui prolonge la durée de la ventilation mécanique jusqu’à 16 jours [13].

Monitorage Edi

La prévention de l’amyotrophie et d’un effort respiratoire élevé sont la pierre angulaire d’une ventilation mécanique protectrice du diaphragme, où le monitorage Edi est proposé comme méthode pour cibler la charge physiologique du diaphragme. [14] [15]

Impact clinique

L’affaiblissement du diaphragme augmente considérablement le risque d’un sevrage difficile et prolongé ainsi que le risque de mortalité hospitalière, explique le Dr Ewan Goligher, faisant référence à une étude sur ce sujet. [16]

  1. 1. Bellani, et al Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries JAMA. 2016;315(8):788-800. doi:10.1001/jama.2016.0291.

  2. 2. Fan E, Brodie D, Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome: advances in diagnosis and treatment. JAMA 2018; 319(7): 698-710. Doi: 10.1001/jama.2017.21907.

  3. 3. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al.Driving pressure and survival in the acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755.

  4. 4. Needham et al.: Timing of Tidal Volume and ICU Mortality in ARDS, ATS Journal 2015

  5. 5. Yoshida T et al. Spontaneous Breathing during Mechanical Ventilation: Risks, Mechanisms, and Management (FIFTY YEARS OF RESEARCH IN ARDS). Am J Respir Crit Care Med Medicine Volume 195 Number 8 | April 15 2017

  6. 6. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. Amer¬ican Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, and Society of Critical Care Medicine. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017 May 1;195(9):1253-1263.

  7. 7. Kacmarek RM, et al. Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress Syndrome:A Pilot, Randomized Controlled Trial. Crit Care Med. 2016 Jan;44(1):32-42.

  8. 8. Goligher EC, Hodgson CL, et al. Lung Recruitment Maneuvers for Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14 (Supplement_4):S304-S311.

  9. 9. Colombo D, et al. Efficacy of ventilator waveforms observation in detecting patient–ventilator asynchrony. Crit Care Med. 2011 Nov;39(11):2452-7.

  10. 10. Schepens T, et al. The course of diaphragm atrophy in ventilated patients assessed with ultrasound: a longitudinal cohort study. Crit Care. 2015 Dec 7;19:422.

  11. 11. Blanch L, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):633-41.

  12. 12. Dres M, Goligher EC, Heunks LMA, Brochard LJ. Critical illness-associated diaphragm weakness. Intensive Care Med. 2017 Oct;43(10):1441-1452.

  13. 13. Kim et al. Diaphragm dysfunction (DD) assessed by ultrasonography: influence on weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med. 2011 Dec;39(12):2627-30

  14. 14. Heunks L, Ottenheijm C. Diaphragm Protective Mechanical Ventilation to Improve Outcome in ICU Patients? Am J Respir Crit Care Med. 2017.

  15. 15. Colombo D, et al. Efficacy of ventilator waveforms observation in detecting patient–ventilator asynchrony. Crit Care Med.2011 Nov;39(11):2452-7.

  16. 16. Blanch L, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):633-41.