Frühzeitige Diagnostik ist noch immer eine Herausforderung
Das akute Atemnotsyndrom ARDS („acute respiratory distress syndrome“) ist eine akute Form der respiratorischen Insuffizienz und eine häufige Ursache für Lungenversagen. In Europa liegt die Inzidenz bei etwa 7-25 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr[1]. ARDS tritt bei 23 % aller Beatmungspatienten und etwa 10 % aller Intensivpatienten auf, mit rund 5,5 Fällen pro Intensivbett[2]. Das Syndrom ist gekennzeichnet durch diffuse alveoläre Schädigungen, eine erhöhte Permeabilität der Lungenkapillaren und das Auftreten von Lungenödemen mit Ansammlung von extravaskulärem Lungenwasser (EVLW) im Interstitium des Lungengewebes und in den Alveolen. Wird ARDS nicht umgehend behandelt, ist der Verlauf rasch und die Mortalität hoch.
Nur etwa 60 % der ARDS-Fälle werden rechtzeitig erkannt2. Insbesondere bei Lungenödemen erschweren unspezifische und oft erst in einem späteren Stadium verlässliche Anzeichen die Diagnose erheblich. Hier gilt es, nicht nur das Ausmaß des Lungenödems richtig zu beurteilen, sondern auch eine Differentialdiagnose zu stellen, ob es sich um ein ARDS-typisches Permeabilitäts-Ödem oder um ein Lungenödem kardialer Genese handelt. Die Therapieansätze wären völlig unterschiedlich.
Diagnostikmethoden: Limitierungen trotz Fortschritt
Im Laufe der Jahre wurden verschiedene Definitionen und diagnostische Verfahren entwickelt, um das schwer zu klassifizierende ARDS-Syndrom zu beschreiben, eine frühe Diagnose sowie die Differenzierung der Schweregrade zu ermöglichen.
Die Klassifizierung und Einstufung des ARDS gemäß der aktuellen Berlin-Definition[3] weist jedoch erhebliche Einschränkungen auf: Die Sensitivität und Spezifität sind begrenzt, Veränderungen der Situation lassen sich nicht zeitnah am Krankenbett erfassen und eine Früherkennung ist oft nicht möglich. Der Mangel an Informationen zur Vorhersage der Entwicklung eines ARDS und der pulmonalen Gefäßpermeabilität führt bei den meisten Patienten zu einer fehlenden oder verzögerten Diagnose und zu einer verzögerten Behandlung mit potenziell negativen Auswirkungen auf das Behandlungsergebnis[4].
Die radiologische Bildgebung ist ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik, geht aber auch mit Einschränkungen und Risiken einher. Das bettseitige Röntgen des Thorax limitiert die Diagnostik des ARDS deutlich. CT-Scans bieten detaillierte Bilder, sind jedoch immer mit hoher Strahlenbelastung und einem riskanten Transport des kritisch kranken Patienten verbunden. Blutgasanalysen sind einfach durchzuführen und zuverlässig, jedoch werden sie durch viele Parameter der Beatmungseinstellung beeinflusst. Mit Pulmonalarterienkathetern können die die Ursachen von Lungenödemen differenziert werden, diese sind jedoch invasiv und mit zahlreichen Risiken verbunden. Lungenultraschall ist eine relativ neue Methode zur Beurteilung von Lungenödemen, jedoch nur effektiv, wenn sie von geschulten Anwendern durchgeführt wird. Jedes dieser Verfahren hat somit seine spezifischen Einschränkungen, was die ARDS-Diagnose und die Klassifizierung des Schweregrads nach wie vor komplex macht.
Erweitertes hämodynamisches Monitoring als Schlüssel?
Eine besondere Rolle spielen zwei Parameter, die mittels transpulmonaler Thermodilution im Rahmen des erweiterten hämodynamischen Monitorings erhoben werden können (z.B. PiCCO). Der Extravaskuläre Lungenwasserindex (ELWI) ermöglicht eine hochgenaue Bestimmung der extravaskulären Lungenwassermenge und eine präzise Bewertung des Ausmaßes des Lungenödems[5]. Im Durchschnitt kann der ELWI das Fortschreiten einer akuten Lungenschädigung bei Risikopatient*innen sogar etwa 2,6 Tage vor Erfüllung der ARDS-Kriterien vorhersagen[6]. Ein weiterer Parameter, der Pulmonale Gefäßpermeabilitätsindex (PVPI), unterstützt die notwendige Differentialdiagnose zwischen einem kardiogenen und permeabilitätsbedingten Lungenödem[7]. Die transpulmonale Thermodilution ist derzeit die einzige Technologie, die eine gleichzeitige Bestimmung von ELWI und PVPI ermöglicht.
Die klinische Bedeutung von ELWI und PVPI wird zunehmend anerkannt. Studien bestätigen, dass diese Indizes nicht nur die Schwere der Lungenschädigung und die Mortalitätsraten vorhersagen können[8][9], sondern auch die Effektivität von Flüssigkeitsmanagementstrategien bei ARDS-Patienten verbessern[10]. Deren Einbezug in die Diagnosekriterien für ARDS könnte zu frühzeitigeren und genaueren Diagnosen und damit zu besseren Behandlungsergebnissen führen.
Getinge’s neuer mobiler Monitor Pulsiocare
Pulsiocare, der Nachfolger der PulsioFlex-Plattform, integriert die bewährten PiCCO und ProAQT Technologien in einem Monitor und ermöglicht die Bestimmung einer Vielzahl hämodynamischer Parameter wie ELWI und PVPI. Vom OP bis zur Intensivstation stellt Pulsiocare mit seiner einfachen und bedienerfreundlichen Benutzeroberfläche einen vollständigen hämodynamischen Status zur Verfügung und unterstützt eine schnelle, datengestützte Entscheidungsfindung in kritischen Situationen.
Quellen:
[1] Pham T, Rubenfeld GD. Fifty Years of Research in ARDS. The Epidemiology of Acute Respiratory Distress Syndrome. A 50th Birthday Review. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Apr 1;195(7):860-870.
[2] Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. JAMA 2016, Feb 23;315(8):788-800.
[3] ARDS Definition Task Force: Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition Criteria. JAMA. 2012; Vols. 307(23):2526-33.
[4] Bellani G, Pham T, Laffey JG. Missed or delayed diagnosis of ARDS: a common and serious problem. Intensive Care Med. 2020; 46(6):1180-1183. doi: 10.1007/s00134-020-06035-.
[5] Sakka SG. Extravascular lung water in ARDS patients. Minerva Anestesiol. 2013. 2013; 79(3):274-84. Epub 2012 Dec 20.
[6] LeTourneau, Jennifer, Pinney, Jamie, et al. Extravascular lung water predicts progression to acute lung injury in patients with increased risk. Critical Care Medicine. 40(3):847–854, MÄR 2012
[7] Morisawa K, Fujitani S, Taira Y, Kushimoto S, Kitazawa Y, Okuchi K, Ishikura H, Sakamoto T, Tagami T,
Yamaguchi J, Sugita M, Kase Y, Kanemura T, Takahashi H, Kuroki Y, Izumino H, Rinka H, Seo R, Takatori M, K, et PiCCO Pulmonary Edema Study Group. Difference in pulmonary permeability between indirect and direct acute respiratory distress syndrome assessed by the transpulmonary thermodilution technique: a prospective, observational, multi-institutional study. J Intensive Care. 2014; 2(1):24. doi: 10.1186/2052-0492-2-24.
[8] Jozwiak M, Silva S, Persichini R, Anguel N, Osman D, Richard C, Teboul JL, Monnet X. Extravascular lung water is an independent prognostic factor in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2013; 41(2):472-80. doi: 10.1097/CCM.0b013e31826ab377.
[9] Zhang Z, Lu B, Ni H. Prognostic value of extravascular lung water index in critically ill patients: a systematic review of the literature. J Crit Care. 2012; 27(4):420.e1-8. doi: 10.1016/j.jcrc.2011.09.006. Epub 2011 Dec 1.
[10] Hu W, Lin CW, Liu BW, Hu WH, Zhu Y. Extravascular lung water and pulmonary arterial wedge pressure for fluid management in patients with acute respiratory distress syndrome. Multidiscip Respir Med. 2014; 9(1):3. doi: 10.1186/2049-6958-9-3.