Getinge Symposium „Aortoiliakale Verschlussprozesse“
Auf dem Symposium "Aortoiliakale Verschlussprozesse" erörterten Experten endovaskuläre Behandlungskonzepte anhand von Fallbeispielen, die entscheidende Rolle der Chirurgie und die Auswirkungen von Krankenhausreform, Ambulantisierung und Hybrid-DRGs auf die Gefäßchirurgie. Die zentralen Botschaften des Symposiums finden Sie hier!
Endovaskuläre Behandlung komplexer aortoiliakaler Verschlüsse
Die Behandlung komplexer aortoiliakaler Verschlüsse ist aufgrund der oftmals schwierigen Passierbarkeit herausfordernd. Häufig wird ein einfacher Zugang gewählt, bei dem jedoch Probleme auftreten können. Zum Beispiel kann bei einem antegraden Zugang unter starker Manipulation das Risiko einer langstreckigen Dissektion auftreten, was dann eine Stent-Implantation notwendig macht. PD Dr. med. Daniela Branzan, Leiterin der Gefäßchirurgie am Universitätsklinikum Leipzig, empfiehlt daher einen bidirektionalen Zugang, der durch die Verwendung einer Doppel-Ballon-Technik ergänzt werden kann. Die Wichtigkeit der Rekanalisation des zentralen Lumens wurde von der Expertin besonders betont.
Welche Stents sollten für komplexe aortoiliakale Verschlüsse implantiert werden? Hier erläuterte Dr. Branzan ihre klinischen Erfahrungen mit dem Advanta V12 Stent und präsentierte Ergebnisse anhand von Angiographie-Bildern. Der Advanta V12 ist der erste am Markt verfügbare ballon-expandierbare gecoverte Stent. Er ist der am besten untersuchteste Stent für diese Indikation und wird durch zwei Jahrzehnte Real World Evidenzen gestützt. Relevante Vorteile sind für Dr. Branzan neben einem niedrigen Profil und der vollständigen ePTFE-Beschichtung mit glattem Innenlumen auch das Stent-Design. Dieses ermöglicht eine hohe Vorhersagbarkeit, Präzision und hohe Rückhaltekraft. Der Stent ist an die Anatomie anpassbar und kann durch verschlungene Arterien gleiten, sich der Anatomie der iliakalen Gefäße anpassen und Biegungen von bis zu 90 Grad standhalten. Gegenüber Metallstents (Bare-metal Stents) weisen gecoverte Stents sowohl kurz- als auch langfristig eine sehr gute Offenheitsrate auf, besonders für die Behandlung schwererer TASC C und D Läsionen.
CERAB nach Kissing Stent
Nach einer missglückten Kissing Stent Implantation ist eine CERAB Prozedur (Covered Endovascular Reconstruction of Aortic Bifurcation) technisch umsetzbar, erläuterte PD Dr. med. Johannes Gahlen vom RKH Klinikum Ludwigsburg. Die endovaskuläre Rekonstruktion der Aortenbifurkation sollte als Alternative zu wiederholten Eingriffen und konventionellen Operationen ins Portfolio aufgenommen werden. Obwohl der Workflow für CERAB identisch ist, bedarf es einer sorgfältigen Fallplanung: „Man sollte darauf achten, eine Auffädelung zu vermeiden, keine Stent-in-Stent-Situation zu erzeugen und die Proximalisierung der Bifurkation mit einzuplanen.“ Die CERAB Prozedur bietet wissenschaftlich gestützt eine bessere anatomische Rekonstruktion der Aortenbifurkation und eine daraus resultierende bessere Flussdynamik.
Durch den COBEST Trial und weitere Analysen wurde deutlich, dass gecoverte Stents gegenüber Bare-metal Stents klare Vorteile aufweisen, insbesondere da Metallstents mit einer hohen Rezidiv- und Interventionsrate verbunden sind.
Abschließend unterstrich Dr. Gahlen: „Dies ist eine Prozedur, die man sehr gut trainieren kann, weil sie hochgradig standardisiert ist.“ Er bietet in Zusammenarbeit mit der Getinge Academy und Vascular International Endo-Simulatoren-Trainings dazu an.
Alle denken “Endo first”, wer denkt dann noch an offene Chirurgie?
In der heutigen Zeit, in der alle das Motto "Endo first" verfolgen, stellt sich die Frage nach dem Stellenwert der offenen Chirurgie bei der Behandlung aortoiliakaler Verschlussprozesse.
„Die offen-chirurgische Therapie aortoiliakaler Läsionen hat nach wie vor ihren Platz“, erörterte Prof. Dr. med. Dittmar Böckler vom Universitätsklinikum Heidelberg. Sie bietet sowohl anatomische als auch extraanatomische Rekonstruktionsverfahren, die in vielen Situationen zum Einsatz kommen können.
Trotz der wachsenden Popularität der endovaskulären Therapie gilt die offen-chirurgische Therapie laut Leitlinien bei vielen Indikationen als "Goldstandard" und wird als komplementäres Verfahren zur endovaskulären Methode betrachtet. Ein Hauptvorteil liegt in den exzellenten Langzeitergebnissen, die für endovaskuläre Verfahren bisher noch nicht nachgewiesen wurden. Prof. Böckler resümierte: „Wir sollten beide Ansätze als komplementär diskutieren und nicht gegeneinander abwägen“.
Krankenhausreform, Ambulantisierung, Hybrid-DRGs: Neuigkeiten für die Gefäßchirurgie?
„Zum Thema Hybrid DRGs und der Überarbeitung des AOP-Katalogs ist bisher nur ein geringer Fortschritt zu verzeichnen“, sagte Katrin Uhmann, Reimbursement Consultant & Hospital Transformation Manager bei Getinge. Obwohl gefäßchirurgische Leistungen voraussichtlich nicht im Fokus stehen, sollte das individuelle ambulante Potential dennoch geprüft werden.
Die mit der Krankenhausreform einhergehenden Veränderungen der Vergütungsstruktur und der Planungssystematik werden sich an Leistungsgruppen orientieren, die nach dem Vorbild von NRW eingeführt werden. Es zeichnet sich ab, dass die Vorhaltekosten vergütet werden und komplexe Leistungen zentralisiert werden. Um dabei eine flächendeckende Versorgung zu gewährleisten, müssen Kooperationen und Netzwerkkoordinierungen forciert werden. Details werden dann in Selbstverwaltung geklärt.
Für den Bereich der Gefäßchirurgie kann man sich hier auf erste Ergebnisse aus NRW stützen. Diese deuten darauf hin, dass zwar generell die Fallzahlen in allen Häusern reduziert werden, eine Zentralisierung jedoch noch nicht erkennbar ist. Unter Annahme der Leistungszentralisierung werden auch hier Kooperationen notwendig sein. Die Vorhaltereduzierung verringert auch hier DRG und somit den Spielraum für die Kompensation unterschiedlicher Kostenstrukturen. Konkrete Daten zur Versorgung aortoiliakaler Verschlüsse zeigen auf, dass je nach Versorgungsform der Patient*innen unterschiedliche Kostenstrukturen bestehen.
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass viele Details noch nicht endgültig geklärt sind. Katrin Uhmann rät daher, sich auf die aktuelle Ausgangssituation zu fokussieren:
- Die Kosten stets im Auge behalten, wobei der Schwerpunkt auf der Art der Kosten liegt. Hierbei sollte insbesondere geklärt werden, welche Kosten das jeweilige Krankenhaus als Vorhaltekosten deklariert.
- Eine Szenario-Rechnung erstellen, um zu analysieren, wie gut die verbleibenden DRGs im Krankenhaus ausgeglichen sind.
- Überprüfen, ob die fallvariablen Kosten in den InEK-Kalkulationshäusern korrekt dargestellt sind.
- Leistungsanalysten sollten sich auf das ambulante Potential und zukünftige Entwicklungen konzentrieren.
- Eine Analyse des Umfelds und der Wettbewerber ist ebenfalls essenziell, um die erwartete Konkurrenz bei relevanten Leistungsgruppen zu bestimmen und mögliche Kooperationen zu identifizieren.