Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
O desafio de reconhecer e tratar a SDRA
O desafio
A SDRA é uma síndrome que parece ser pouco reconhecida, subtratada e associada a uma alta taxa de mortalidade. A SDRA é um processo progressivo, com uma janela de tratamento precoce que pode ser explorada.[1]
A SDRA é um tipo de lesão pulmonar inflamatória difusa aguda que leva ao aumento da permeabilidade vascular pulmonar, aumento do peso pulmonar e perda de tecido pulmonar aerado (definição de SDRA de Berlim). Ela está associada a alta mortalidade e pode ser causada por várias etiologias.
O tratamento de pacientes com SDRA é complexo e está associado a hospitalizações prolongadas e consumo significativo de recursos da saúde.[2] A SDRA parece ser subtratada em termos de uso de abordagens recomendadas para ventilação mecânica e de algumas medidas adjuvantes. Esses achados indicam o potencial de melhoria no gerenciamento de pacientes com SDRA. [1]
As recomendações atuais
American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine
Diretriz de Prática Clínica:
Ventilação Mecânica em Pacientes Adultos com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo[5],[6]
Tratamento |
Recomendações |
Recomendações |
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Ventilação Mecânica com LTV (Volume corrente baixo) e Pressões Inspiratórias |
Recomenda-se que pacientes adultos com SDRA recebam ventilação mecânica com volumes correntes limitados entre 4 e 8 mL/kg de PBW e pressões de platô inspiratório < 30 cm H2O |
Forte recomendação com confiança moderada em estimativas de efeito |
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Posição em Prona |
Recomenda-se que pacientes adultos com SDRA grave permaneçam na posição prona por mais de 12 horas por dia |
Recomendação forte com confiança moderada-alta em estimativas de efeito |
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PEEP Alta vs PEEP Baixa (pressão expiratória final positiva) |
Sugere-se que pacientes adultos com SDRA moderada ou grave recebam altos níveis de PEEP em vez de baixos |
Recomendação condicional com confiança moderada em estimativas de efeito |
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Manobras de Recrutamento (MRs) |
Sugere-se que pacientes adultos com SDRA recebam MRs |
Recomendação condicional com confiança moderada em estimativas de efeito |
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Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) |
São necessárias evidências adicionais para fazer uma recomendação definitiva a favor ou contra a ECMO em pacientes com SDRA grave |
Recomenda-se pesquisa contínua para medir os resultados clínicos de pacientes SDRA grave recebendo ECMO |
A importância de saber o status do volume
Diariamente, na UTI, os médicos precisam enfrentar este dilema terapêutico para o paciente com falência circulatória e deficiência pulmonar: devo optar pela administração de fluidos?
Em caso de SDRA grave associado ao choque, sugere-se considerar o uso de dispositivos de monitoramento avançado em uma fase anterior para auxiliar na definição de uma abordagem terapêutica lógica.
O Objetivo da Ventilação
"O objetivo da ventilação mecânica em pacientes com SDRA é manter
a troca de gases e evitar complicações, como
a lesão pulmonar induzida pelo ventilador (LPIV), pneumonia associada ao ventilador (PAV) ou disfunção
diafragmática induzida pela ventilação (DDIV)"[5]
Faça o diagnóstico de edema pulmonar à beira do leito
A SDRA é caracterizada por edema pulmonar, o acúmulo de fluido no interstício pulmonar e/ou nos alvéolos. Isso leva a uma troca de gás prejudicada e pode até mesmo causar insuficiência pulmonar. A quantidade de edema pulmonar pode ser facilmente quantificada à beira do leito com a medição do índice de água extravascular pulmonar (ELWI). A próxima pergunta importante é: Qual é o motivo do edema pulmonar? O índice de permeabilidade vascular pulmonar (IPVP) permite o diagnóstico diferencial. Em edema pulmonar cardiogênico procura-se um balanço hídrico negativo, enquanto nos casos de edema pulmonar por aumento da permeabilidade, a prioridade é tratar a causa da inflamação.
ECMO para SDRA
A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) para falência respiratória aguda grave foi proposta há mais de 40 anos.[10] Desde então, os avanços da tecnologia tornaram a ECMO mais segura e fácil de usar, permitindo o uso mais generalizado na insuficiência respiratória aguda.[11]
A ECMO-VV tornou-se o tratamento de escolha para pacientes com falência respiratória refratária à ventilação mecânica ideal e a tratamentos médicos convencionais.[12]
Oxigenação por membrana extracorpórea
para a síndrome do desconforto respiratório agudo grave
O Estudo EOLIA
ECMO Precoce
35% de mortalidade
(44/124)
249 Pacientes
124 receberam ECMO-vv imediata e
125 continuaram o tratamento convencional
Ventilação Convencional*
46% de mortalidade
(57/125)
*com ECMO de resgate, se necessário
Publicado: Combes et al, New England Journal of Medicine 2018; 378:
A eficácia da oxigenação por membrana extracorpórea venovenosa (ECMO-vv) em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) grave permanece controversa. O estudo EOLIA foi projetado para determinar o efeito do início precoce de ECMO em pacientes com as formas mais graves de SDRA.